Minimalno invazivna kirurgija kralježnice: Kada manje doista znači više

Minimalno invazivna kirurgija kralježnice (engl. MISS – Minimally Invasive Spine Surgery) često se zamišlja kao operacija kralježnice kroz mali rez. Međutim, mali rez na koži ili postoperacijski ožiljak, iako dobrodošao, predstavlja tek estetski detalj operacije.

U stvarnosti je riječ o minucioznom kirurškom postupku kojim želimo doći do pritisnutog živca, hernije diska ili suženog kralježničnog kanala uz što manje oštećenja mišića i drugih zdravih tkiva koja kirurgu stoje na putu do cilja. Pritom su važni i parametri kao što su manji gubitak krvi, manja poslijeoperacijska bol, a time i manja potreba za uzimanjem lijekova, ranije ustajanje i kraći boravak u bolnici – uz jednako pouzdan kirurški zahvat.

Važno je naglasiti da vrijedi jednostavno pravilo: najmanji rez ne znači automatski i najbolju operaciju. Tehniku treba odabrati prema dijagnozi, anatomiji, simptomima i općem stanju pacijenta. Suvremena kirurgija zato nije natjecanje u tome tko može operirati kroz najmanji otvor, nego potraga za najmanje opterećujućim zahvatom koji će riješiti pravi problem na najsigurniji način.

Bolove u kralježnici, poput lumbaga, odnosno bolove izazvane kompresijom spinalnih živaca, poput ishijalgije, najprije pokušavamo liječiti fizikalnim odnosno konzervativnim metodama, mirovanjem uz analgetike, medikamentoznom terapijom, intramuskularnim injekcijama ili takozvanim blokadama, najčešće infiltracijama lokalnih anestetika i kortikosteroida u kanal kralježnice (ESI).

Postoje i druge metode koje primjenjujemo, primjerice terapija ozonom ili radiofrekventna ablacija (RFA), u sklopu invazivne nekirurške terapije boli. Ako pak dijagnostička pretraga magnetskom rezonancijom, odnosno AI-vođeno MR snimanje kralježnice koje primjenjujemo u Poliklinici Rotim, potvrdi ozbiljniji problem – herniju, prolaps ili ekstruziju diska – tada razmatramo neku od kirurških metoda.

Od mikrodiscektomije do minimalno invazivnih zahvata

Kod klasične mikrodiscektomije kirurg kroz rez od nekoliko centimetara, uz pomoć povećala, pažljivo razmiče mišiće i uklanja dio diska koji pritišće živac. Ta metoda i dalje ima važno mjesto, odnosno smatramo je zlatnim standardom: dobro je poznata, prilagodljiva i učinkovita za mnoge hernije diska.

Od MISS ili MIN zahvata jedna od najsveobuhvatnijih metoda je tubularna mikrodiscektomija, kod koje se mišići ne odvajaju od hvatišta na kralješcima, nego se do cilja dolazi kroz usku cjevčicu, širine primjerice kemijske olovke, koja ih kružnim pokretima razmiče i čuva. Kirurg kroz nju radi uz pomoć mikroskopa.

Takav pristup može biti koristan i kod određenih suženja odnosno stenoza kanala kralježnice, kada je moguće osloboditi živce uz očuvanje stražnjih struktura kralježnice, primjerice malih zglobova koji su iznimno važni za stabilnost kralježnice. Za izvođenje ovih vrsta operacija postoji duga krivulja učenja, odnosno potrebno je veliko iskustvo te iznimna kirurška vještina.

Jedno od dinamičnijih područja razvoja danas je potpuna endoskopska kirurgija kralježnice. Kirurg uvodi tanku kameru i radne instrumente kroz mali kožni pristup, a zahvat prati na ekranu. Kod transforaminalnog pristupa instrumenti dolaze do diska kroz otvor između kralježaka, dok se kod interlaminarnog pristupa prolazi kroz prostor između njihovih lukova.

Metoda nije primjenjiva kod svih pacijenata, a odabir ove tehnike ovisi o razini i položaju hernije, širini koštanog prozora i anatomiji pacijenta. Prema potrebi primjenjuje se i biportalni pristup.

Kod većine bolesnika MISS operacija hernije diska omogućava neznatan intraoperacijski gubitak krvi te ustajanje i hodanje isti dan nakon operacije, a najčešće i otpust iz bolnice unutar 24 sata. Postoperacijski se savjetuju kretanje i vježbanje, bez potrebe za stacionarnim fizikalnim liječenjem, te brz povratak na posao.

Ipak, rezultati usporednih istraživanja nisu jednaki za sve tehnike ni za sve tipove hernije. WFNS-ov pregled zaključio je da minimalno invazivni pristupi mogu imati određene kratkoročne prednosti, ali da nema dovoljno dokaza da bi se jedna metoda preporučila svim pacijentima s prvom hernijom diska. Ishod, među ostalim, ovisi o tome može li se hernija kroz odabrani pristup sigurno i potpuno ukloniti.

Mjesto umjetne inteligencije i robotike?

Valja reći da se u svakodnevnoj upotrebi danas nalaze i AI alati, a djeluju na tri razine. Prva je ona u kojoj AI pomaže u generiranju liječničkog nalaza odnosno konzultacije kroz različite inpute.

Sljedeći AI alat manje je glamurozan, a odnosi se na AI dokumentiranje i kodiranje te pomaže u liječenju i praćenju bolesti svakog pacijenta.

Treći segment možda je i najzanimljiviji, a obuhvaća AI sumiranje svih nalaza i pretraga te pomoć pri preporuci izbora metode liječenja. Naravno, niti će AI u konačnici odrediti liječenje, niti će robot samostalno operirati pacijenta. No i jedno i drugo alati su koje će vrstan kirurg znati iskoristiti. 

Kao što u Formuli 1 ne pobjeđuju ni sam bolid, ni motor, ni elektronika, nego je na kraju presudan vrhunski vozač, tako će i u neurokirurgiji tek simbioza vrhunske dijagnostike, navigacije, robotike i računalne AI analitike omogućiti pacijentu konkretno potreban i siguran zahvat u rukama iskusnog i vještog kirurga.