Cijenjena onkologinja: "Godine koje dolaze će potvrditi da je zaista došlo do revolucije u liječenju raka"

Prvo, jako loša vijest. Skoro svakoga dana, u Hrvatskoj devet žena dobije dijagnozu raka dojke, a procjenjuje se kako će jedna od osam žena tijekom života čuti tu vijest od svog liječnika. Dobra je, pak, vijest da smrtnost od raka dojke u našoj zemlji pada iz godine u godinu, kao i da većina oboljelih može posve izliječiti bolest ili s njom kvalitetno živjeti. O tome kako danas izgleda borba s jednim od najčešćih karcinoma u žena, ali i kako dodatno unaprijediti šanse svake oboljele žene za život, razgovarali smo s iskusnom onkologinjom iz KB Dubrava, dr. Martinom Bašić-Koretić.

Možete li usporediti iskustvo liječenja raka dojke u vrijeme kada ste vi počeli s radom kao liječnica i danas?

Već dugo se govori da je u liječenju raka došlo do revolucije u liječenju, no mislim da će godine koje dolaze to zaista i potvrditi. Onkologija je jedna od najbrže rastućih medicinskih disciplina s velikim ulaganjima i inovacijama i terapijske opcije danas su teško usporedive s onima na početku moje karijere. Napredak u tehnologiji donio je bolje razumijevanje tumora, razvoj ciljanih terapija, precizniju radioterapiju i poboljšane kirurške metode. I dijagnostika je značajno napredovala, omogućujući ranije otkrivanje i precizniju analizu tkiva. Unazad 50 godina, otkako je uvedena kemoterapija, svakodnevno pratimo poboljšanje preživljenja pacijentica s ranim rakom dojke, a i pacijentice s metastatskom bolesti žive značajno dulje, zahvaljujući i dostupnosti novih lijekova. Kirurški zahvati evoluirali su od radikalnih operacija do poštednih s jednakom učinkovitošću i manje komplikacija, uz radioterapiju, koja smanjuje rizik lokalnog povrata za 70 posto, uz preciznije zračenje i poštedu okolnih tkiva. Umjesto pet do šest, danas radioterapija kod dijela pacijentica traje tjedan dana, uz istu učinkovitost i manje nuspojava.

Sve se više govori i o važnosti uključivanja šireg stručnog tima u liječenje?

Danas je obveza plan liječenja svake pacijentice raspraviti na multidisciplinarnom timu, koji uključuje kirurge, patologe, radiologe, onkologe, citologe, specijaliste nuklearne medicine, medicinske sestre te inženjere radiologije. Time se kvalitetnije koordiniraju terapije i postupci te posljedično smanjuje smrtnost od karcinoma dojke. Značajno je bolja i komunikacija u odnosu liječnik-pacijent; više je kanala komunikacije i bolja dostupnost medicinskih informacija, kao i zdravstvena pismenost i međusobna povezanost pacijentica.

U Hrvatskoj se godinama provodi nacionalni program probira, kako je to utjecalo na razumijevanje ove bolesti i na uspjeh liječenja?

Rak dojke najčešća je maligna bolest žena u cijelom svijetu. U 2022. u Hrvatskoj je oboljelo gotovo 3.100 žena, a u 2023. preminulo 707, dok globalno godišnje oboli dva milijuna osoba, a više od 700.000 ih premine. Probir obuhvaća žene od 50 do 69 godina (više od 80 posto oboljelih starije su od 50), a planira se proširenje na dob od 45 godina. Preporuka je bazičnu mamografiju učiniti s 40 godina, a kod rizičnih pacijentica 5 do 10 godina ranije. Probir, pokrenut 2006., smanjuje smrtnost i poboljšava kvalitetu života. Rano otkriven rak dojke izlječiv je u 90 do 96 posto slučajeva. Odaziv na probir je iznad 60 posto, a cilj je povećanje na 70 do 80. Zahvaljujući javnozdravstvenim akcijama, upornosti HZJZ-a i angažmanu zdravstvenih radnika i udruga, rak se otkriva ranije, preživljenje se poboljšalo, a smrtnost je u Hrvatskoj niža od prosjeka EU. Potrebno je, naravno, nastaviti i dodatno unaprijediti ove napore i preživljenje.

Znamo da kod raka dojke govorimo o različitim vrstama. Koji je oblik najučestaliji?

Rak dojke dijelimo prema prisutnosti receptora, proteina na površini tumorske stanice, koji utječu na njihov rast i širenje. Oko 75 posto slučajeva čini hormonski ovisan rak (HR+), čije tumorske stanice hormoni potiču na rast. Liječenje se temelji na hormonskoj terapiji koja usporava razvoj bolesti blokadom receptora ili smanjenjem razine hormona u tijelu, potrebnih za rast tumorskih stanica. Čak i kod tumora s vrlo niskom izraženošću ovih receptora (1-9 posto), iako ih često liječimo kao trostruko negativne (kemoterapijom), hormonske terapije mogu smanjiti rizik povrata bolesti. Stoga je endokrina (hormonska) terapija indicirana kod svih HR+ tumora, uz pažljivo praćenje nuspojava i prilagođavanje svakoj pacijentici.

Kako izgleda proces liječenja nakon postavljanja dijagnoze ako se rak otkrije u ranoj fazi?

Dijagnoza se postavlja biopsijom dojke i/ili limfnih čvorova, uz određivanje podtipa tumora i stadija bolesti (lokalni, lokalno uznapredovali ili s udaljenim metastazama). Stadij se utvrđuje dijagnostičkom obradom, uključujući mamografiju, ultrazvuk, najčešće i MR dojki. Nakon dijagnoze, svaki slučaj razmatra multidisciplinarni tim kako bi se odredio optimalan plan liječenja, uzimajući u obzir veličinu i podtip tumora, stadij bolesti, opće stanje pacijentice i prateće bolesti. Terapija može započeti operacijom ili sistemskom terapijom (kemoterapijom, imunoterapijom, HER2 ili rijetko endokrinom terapijom), s ciljem izlječenja, smanjenja rizika povrata i poboljšanja prognoze.

Struka upozorava da, usprkos ranom otkrivanju i dugogodišnjoj primjeni potporne hormonske terapije, i dalje postoji rizik od povrata raka dojke. Zašto se bolest vraća nakon toliko vremena?

Rizik povrata ovisi o stadiju i tipu tumora – veći tumori, agresivniji podtipovi i zahvaćeni limfni čvorovi povećavaju vjerojatnost povrata. Kod trostruko negativnog raka najveći je u prve dvije do tri godine, dok kod hormonski ovisnih tumora može nastupiti i kasnije. Još ne znamo zašto se bolest vraća nakon toliko vremena – tumorske stanice možda ostaju „uspavane“ do određenog okidača. Ono što znamo jest da su redovite kontrole ključne, kao i liječenje u ranoj fazi. Danas pacijentice s visokim rizikom, uz standardnu hormonsku terapiju, primaju i dodatne terapije, poput CDK4/6 inhibitora, koji smanjuju rizik povrata. Njihova učinkovitost u metastatskoj bolesti sada se potvrđuje i u ranoj fazi. Očekujemo da će nove endokrine terapije, koje već pokazuju rezultate u metastatskom raku, uskoro imati primjenu i ranije.

Uvriježeno je mišljenje da ako žena nema zahvaćene limfne čvorove, te se tumor nalazi samo u dojci da takva bolesnica praktički nema bojazan od povrata raka. Je li to istina?

Povrat bolesti i rizik jesu manji ako su limfni čvorovi nezahvaćeni, no čvorovi nisu jedini parametar rizika povrata bolesti. Danas znamo da postoji niz i drugih čimbenika koje određujemo iz tkiva ili genomskim potpisom. Mikrometastaze su stanje kada se nađu tumorske stanice u limfnom čvoru, no koje su veličine 0.2-2 mm (dok su makrometastaze veće od 2 mm). Navodimo ih kao posebnu kategoriju u okviru patološkog nalaza. Nose povišeni rizik povrata bolesti i indikacija su za dodatnu sistemsku terapiju ili radioterapiju.

Kako se određuje visina rizika kod HR+ raka dojke? Postoje li neki pomoćni alati, aplikacije, što pomaže liječnicima u procjeni rizika?

Visina rizika se i kod HR+ tumora određuje prema stadiju bolesti, broju pozitivnih limfnih čvorova, stupnju proliferacije, postotku izraženosti HR, veličini tumora. Postoje i određeni algoritmi kojima se možemo koristiti, kao i genomski potpisi. Kada donosimo odluku o liječenju, uzimamo sve karakteristike bolesti u obzir. Kod hormonski ovisnih tumora jedno je nedvojbeno: endokrina terapija je obavezni dio liječenja i uključuje nekoliko lijekova, a kako raste rizik bolesti, pojačava se i endokrina terapija: za premenopauzalne pacijentice dodajemo LHRH agoniste koje apliciramo jednom mjesečno, namjerno ih uvodeći u menopauzu, uz endokrinu terapiju.

Kod postmenopauzalnih pacijentica uvodimo inhibitor aromataze. Kod visokorizičnih pacijentica u liječenju ranog karcinoma dojke dodajemo CDK4/6 inhibitore. Što je rizik povrata bolesti veći, veći je i opseg liječenja.

Koliko su, prema vašem iskustvu žene ustrajne u liječenju raka dojke?

Studije iz stvarnog života pokazuju da su žene ustrajnije u provođenju terapija koje kraće traju, tipa kemoterapije koja traje obično oko 6 mjeseci, HER2 terapije ili imunoterapije koja ukupno traje godinu dana. Manja suradljivost vidljiva je kod endokrine terapije koja traje pet, sedam ili deset godina. Ustrajnost u terapiji ovisi o postojanju nuspojava, njihovom opsegu i jačini, koliko utječu na svakodnevni život, dobi pacijentice, drugih bolestima ili tegobama koje ima. S druge strane, pacijentice osjećaju sigurnost tijekom uzimanja te iste terapije pa ipak ustraju. Suradljivost i ustrajnost u uzimanju terapije utječe na prognozu bolesti. Važno je o nuspojavama razgovarati. Terapija se može prilagoditi i postoji niz postupaka koje onkolog može preporučiti jave li se nuspojave, te pomoći pacijentici da ostane na terapiji.

Neka međunarodna istraživanja kazuju kako velik broj oboljelih žena strahuje od recidiva; od kontrolnih pregleda i nalaza, pa do anksioznosti o posljedicama povrata bolesti. Koliko je recidiv čest, te vraća li se na isto mjesto?

Bolest se može vratiti lokalno, u dojci ili rjeđe u limfnim čvorovima, ili se proširiti na druga tkiva ili bilo koji organ, no učestalost ovisi o nizu rizičnih čimbenika i podtipu bolesti. Strah od povrata bolesti je jedna od najčešćih tegoba s kojima se suočava većina pacijentica nakon završetka liječenja karcinoma dojke, a podaci govore kako je kod petine klinički značajan i s izraženim učinkom na svakodnevicu. Nesigurnost, briga za budućnost i stres pri pregledima su uobičajeni. Provjerene informacije, podrška bližnjih i stručna pomoć su ključni u racionalizaciji straha, a uvijek preporučujemo i proaktivni pristup. Zdrava prehrana, tjelovježba, uredan san i redovite kontrole, te aktivnosti poput druženja, vježbanja, meditacije, filmova ili hobija.

Iako dobiju dobre vijesti o remisiji, mnoge pacijentice osjećaju osamljenost bez stalnog kontakta s medicinskim osobljem, dok ih okolina vidi kao izliječene. Kako ocjenjujete suportivni sustav za njih?

Praćenje pacijentica nastavlja se nakon završetka terapije, a iako se s vremenom kontrole prorjeđuju, ostaju redovite, što daje određenu sigurnost. Pacijentica se uvijek može po potrebi javiti i ranije, tako i stoji na svim našim nalazima. Također, udruge pacijenata su kvalitetan oblik podrške za povezivanje sa ženama koje su prošle isti put.

Kakve su preporuke o učestalosti pregleda s obzirom na dob i obiteljsku anamnezu?

Pregledi su prvih godina češći zbog većeg rizika povrata – svaka 3, 4 mjeseca, ovisno o vrsti i stadiju bolesti. Kasnije se razrjeđuju, a na kraju se preporučuje godišnja mamografija, uz MR ili UZV dojki i laboratorijske pretrage. Dodatne obrade i tumorske biljege radimo prema potrebi. Opet ću naglasiti, važno je razgovarati i probleme podijeliti s onkologom, ma koliko možda nisu povezani s tumorom dojke.

Cilj kontrolnog pregleda, kako ga ja gledam, nije da ga rutinski obavimo, već, unutar mogućnosti, da poboljšamo svaki aspekt života svoje pacijentice. Razgovor i vrijeme posvećeno svakoj pacijentici može jako pomoći, iako je vrijeme nešto čega nam najviše nedostaje u zdravstvenom sustavu; pacijenata je puno, nas je sve manje, sve više terapija i postupaka, eventualno i nuspojava.

Odjel za onkologiju i radioterapiju KB Dubrava nedavno je proslavio drugu obljetnicu rada. Kako s odmakom ocjenjujete važnost ovakve organizacije rada za zdravstvene djelatnike, ali i pacijente?

U KB Dubrava godišnje se liječi više od 3500 onkoloških pacijenata i osnivanje Odjela za onkologiju i radioterapiju 2022. olakšalo je i unaprijedilo skrb za pacijente. Dok su ranije pacijenti dijagnosticirani i operirani u bolnici, ali onkološko liječenje provodili negdje drugdje, danas imamo multidisciplinarne timove za probavne tumore, tumore glave i vrata, tumore pluća, tumore dojke te za tumore mokraćnog sustava. Suradnja različitih stručnjaka izravno unapređuje tijek liječenja svakog pacijenta. Uspostavom radioterapije, onkološka skrb bit će upotpunjena.

Kako uopće razlikujemo „vrste“ raka dojke i može li se (pojednostavljeno) reći, kakav je pristup liječenju kod ranog raka dojke i metatsatskog?

Danas imamo terapije za HR+ karcinom dojke u prvoj liniji koje su pokazale značajno, čak i dvostruko produženje vremena do progresije bolesti, a kod određenih pacijentica i klinički značajno produljenje ukupnog preživljenja, o čemu se donedavno nismo usudili niti razmišljati. Kod pacijentica s visceralnim metastazama postižu brz učinak usporediv s kemoterapijom, ali s duljim preživljenjem, bez progresije i manje nuspojava. U kliničkoj praksi ove terapije omogućuju dugotrajnu stabilnost bolesti, s pacijenticama koje ostaju na istoj terapiji godinama uz dobro podnošenje.

Prema vašem dosadašnjem iskustvu, koliko su pacijentice otvorene za suradnju? Dolaze li pripremljene i s pitanjima, ili se prepuštaju vodstvu stručnjaka? Što pacijent treba znati i tražiti od svog liječnika kako bi dobio najbolju moguću skrb?

Dijagnoza raka dojke je šok koji mijenja planove, a pacijentice različito reagiraju na stres i mnoštvo stručnih informacija. Neke su racionalne i imaju povjerenja u liječnike, prijavljuju nuspojave, druge traže odgovore na internetu, često nailazeći na neprovjerene izvore. Starije se pacijentice češće prepuštaju odlukama liječnika, no i tada je važno da one (ili netko u pratnji) potpuno razumiju tijek bolesti i liječenja. Sa svakom pacijenticom treba razgovarati prilagođeno, bez suvišnih stručnih izraza, ali i izravno. Bilo bi dobro unaprijed objasniti korake, razloge za odabir terapije i plan.

Uvijek to nastojim objasniti, a na nalazu napišem vrijeme dolaska, shemu terapije i potrebnu dokumentaciju. Preporučujem pacijenticama da zapišu pitanja. Smiren, empatičan razgovor olakšava suočavanje s dijagnozom. Mi kao onkolozi također moramo biti upoznati sa životnim okolnostima koje mogu otežavati tijek liječenja (poput vađenja krvi, prijevoza do bolnice...), te im se prilagoditi, uz veliku pomoć liječnika obiteljske medicine.

Kako vidite budućnost liječenja raka dojke, obećavaju li nova medicinska postignuća bolje ishode liječenja?

Lijekovi budućnosti preciznije će uništavati tumorske stanice, tako da djeluju na molekule ili signalne puteve jasno izražene samo u tumorskim stanicama. Time neće biti oštećenja zdravih stanica i tkiva. Precizna onkologija prilagođava liječenje genetskim i molekularnim karakteristikama tumora, a promjene se mogu pratiti tekućinskom biopsijom iz krvi. Vjerujem da će kao terapijska opcija u budućnosti razviti i personalizirano cjepivo, a pametno korištenje umjetne inteligencije omogućit će ranije otkrivanje bolesti ili odabir optimalne terapije za svaku pacijenticu ponaosob. Znanje o malignim bolestima eksponencijalno raste i neće biti bitno porijeklo tumora, već specifične karakteristike na koje ćemo djelovati ciljanim terapijom. Rezultat će biti učinkovitije liječenje s manje nuspojava.

Što bite poručili ženama – kako zaštititi svoje zdravlje i kako kvalitetnije živjeti i s dijagnozom raka dojke?

Povezivanje sa ženama koje su prošle istu terapiju može smanjiti osjećaj izolacije i straha, dok neke više vole zadržati dijagnozu privatnom. Važno je fokusirati se na bitne stvari u životu, pronaći radost u svakom danu i ne dopustiti da dijagnoza preuzme život.

Ključno je okružiti se ljudima koji pružaju potporu i inspiraciju, pa tako uključivanje u udruge oboljelih može donijeti osjećaj pripadanja, posebno jer okolina ponekad reagira udaljavanjem. Redovita fizička aktivnost smanjuje smrtnost od karcinoma dojke, poboljšava zdravlje srca, održava gustoću kosti, smanjuje rizik od moždanog udara i dijabetesa, poboljšava raspoloženje i smanjuje stres. Preporučuje se izbjegavati alkohol i cigarete, te usvojiti zdravu prehranu (poput mediteranske dijete), održavati optimalnu tjelesnu težinu i redovito spavati. Život nakon dijagnoze je drukčiji, ali ne nužno lošiji. Korisno je imati plan: bilježiti simptome i nuspojave terapije, pratiti preporučene kontrole te se savjetovati s onkologom i drugim liječnicima. Mali koraci mogu smanjiti rizik povrata bolesti i pomoći u očuvanju kvalitete života.

Sponzorirani sadržaj nastao u suradnji Gloria x Novartis